Prurigo estrófulo ou urticária papular

Alergia

Prurigo estrófulo ou urticária papular

Definição

 

Urticária papular ou prurigo estrófulo é uma reação de hipersensibilidade (alergia) a antígenos existentes na saliva de insetos provocando, em geral, reações alérgicas locais.

 

Qualquer tipo de inseto que pique poderá provocar a doença em crianças predispostas, mas os insetos mais comuns são os dípteros (mosquitos), sifonápteros (pulgas) e ixodídeos (carrapatos), além de outros insetos que utilizam sangue para sua alimentação. Alguns insetos apresentam picadas indolores por terem anestésicos em sua saliva, além de anticoagulantes que evitam a obstrução do local de sua alimentação e enzimas digestivas para o processo de digestão. Assim, durante a picada do inseto, essas substâncias que são potencialmente alergênicas são introduzidas nos tecidos humanos e em pacientes predispostos podem provocar as reações alérgicas locais. O prurigo estrófulo raramente terá início antes do sexto mês de vida, pois para que ocorra a sensibilização(alergia) são necessárias diversas picadas. O tempo para a sensibilização varia de criança para criança e depende também do número de exposições. Após ter sido sensibilizada a criança apresentará a reação alérgica. A alergia à picada de insetos, como pernilongo, tem início entre 1 e 2 anos de vida, mas poderá ser mais precoce em pacientes intensamente expostos a esses insetos. Com o passar dos anos o tipo de reação alérgica à picada de inseto se modifica até que ocorra a cura por volta dos 10 anos de vida.

 

A apresentação mais comum é o aparecimento de pápulas eritematosas com distribuição linear e aos pares, conforme o inseto que provocou a reação. O número de lesões é bastante variável podendo ser disseminadas. Inicialmente as lesões se apresentam como urticas (lesão avermelhada e pruriginosa) que podem desaparecer em algumas horas, permanecendo depois as lesões características, conhecidas como sero-pápula de Tomazoli, que são papulovesiculares, recobertas ou não por crostas hemáticas. A presença de escoriações é determinada pelo intenso prurido. As lesões características duram de 4 a 6 semanas e evoluem para discromia pós-inflamatória, deixando manchas hipocrômicas (brancas) ou hipercrômicas (escuras) que melhoram após alguns meses.

 

Algumas crianças podem apresentar formas vesiculosas e bolhosas, que são menos frequentes e ocorrem, principalmente, nas extremidades e distribuídas aos pares e de forma linear.

 

Importante salientar que as lesões surgem alguns dias após as picadas, a reação pode durar algumas semanas quando não tratadas adequadamente, e apenas um contato na semana pode ser o suficiente para manter várias lesões por vários dias.

 

Geralmente as regiões expostas do corpo são as mais acometidas quando o inseto causador é “voador” (mosquitos e pernilongos), sobretudo região extensora de pernas e braços.

 

O tronco é acometido principalmente quando os insetos são “andadores” como pulgas ou percevejos sendo que a presença de pápulas em grupos de 2 ou 3, com disposição linear e próxima aos elásticos de roupas e fraldas sugerem esses agentes desencadeantes. Além da pulga humana, Pulex irritans, as pulgas de animais, como as de gatos (Ctenocephalis felis) e de cães (Ctenocephalis canis), podem, eventualmente, determinar a doença, principalmente quando o animal apresenta infestação grave. Outros agentes como percevejos de móveis e colchões também podem provocar lesões e devem ser procurados na casa. Na última década percebeu-se a reintrodução desse agente na Europa e Estados Unidos, sendo desconhecida a situação no nosso País.

 

As lesões são menos observadas na face, raramente ocorrem nas palmas, plantas, região axilar e não são encontradas nas regiões genital e perianal.

 

Os insetos proliferam mais nas regiões quentes e úmidas de clima tropical e a doença é mais frequente nos meses quentes do ano.

 

 Diagnóstico

 

O diagnóstico de alergia à picada de insetos é feito basicamente pela história clínica e exame físico. Existe disponível no mercado a dosagem de IgE específica para pernilongo e mosquito, mas é muito comum esses exames serem negativos apesar do quadro clínico evidente, o que pode dificultar a aceitação do diagnóstico por parte dos familiares. Isso ocorre porque o mecanismo de hipersensibilidade a esses insetos não parece ser IgE mediado, ou seja, não envolve o anticorpo que é pesquisado nos exames de alergia.

 

A identificação do inseto causador das picadas muitas vezes é difícil, mas essencial para a prevenção e tratamento.

 

O tratamento mais eficaz para o prurigo estrófulo é evitar as picadas, deste modo, a orientação de medidas ambientais é muito importante:

 

  • Manter as unhas cortadas para evitar lesões traumáticas em decorrência do prurido intenso.

 

  • As roupas podem ser uma barreira física quando são usadas mangas longas e calças compridas em locais de maior exposição. As roupas finas e mesmo transparentes têm pouco benefício na prevenção das picadas, pois permitem que o mosquito pique através delas.

 

  • Instalação de telas nas janelas e portas ajudam impedir a entrada de insetos voadores. A utilização de mosquiteiros nas camas para evitar os insetos voadores é medida eficaz, porém o mosquiteiro deve ser checado para observar se não existem insetos dentro dele antes de colocar a criança. Além disso, pode-se optar pela aplicação de permetrina no mosquiteiro aumentando a sua eficácia, sendo esta medida segura e comprovada.

 

  • Nos períodos do nascer e do pôr do sol as janelas devem ficar fechadas, pois é neste horário que os insetos voadores do gênero Anopheles procuram a refeição. Já os mosquitos do gênero Aedes têm maior atividade diurna e em áreas abertas, necessitando das medidas de proteção caso a criança seja exposta.

 

  • Ambientes climatizados com ar condicionado são uma forma eficaz de afastar os mosquitos.

 

  • A dedetização por empresa especializada é recomendada, seguindo-se todas as orientações de tempo de afastamento da casa e limpeza após a dedetização.

 

  • O uso de repelentes elétricos é benéfico e reduz a entrada de insetos voadores quando colocados próximo de janelas e portas, devendo ser tomado o cuidado com os repelentes líquidos que podem ser retirados da tomada pela criança e acidentalmente ingeridos.

 

  • Deve-se orientar os pais quanto à limpeza do terreno da casa e, se possível, de lotes ou casas próximas, além da retirada do lixo e entulhos que possam acumular água parada que servem como criadouro de insetos voadores.

 

  • Os animais de estimação devem ser tratados por um veterinário para eliminar pulgas.

 

  • O uso de vitamina B1 (tiamina) por via oral como repelente parece ser benéfico em alguns casos, porém ainda é tema controverso e com poucos estudos disponíveis demonstrando a sua eficácia. Acredita-se que ao ingerir a tiamina ela seja liberada pelo suor e o seu odor não seja tolerado pelos insetos. A dose recomendada é de 75 a 100mg/dia via oral diariamente, iniciando alguns dias antes da exposição ou mantendo a administração nos meses de verão.

 

  • A utilização de repelentes, como a permetrina 0,5% em spray e icaridina 25 % em spray, em roupas e em telas pode auxiliar na prevenção.

 

  • Os repelentes tópicos (para serem passados diretamente sobre a pele) podem ser usados durante passeios, principalmente, em locais com maior número de insetos como praias, fazendas e chácaras. Eles atuam formando uma camada de vapor com odor que afasta os insetos. Sua eficácia pode ser alterada pela concentração da substância ativa, por substâncias exaladas pela própria pele, fragrâncias florais, umidade, sexo (menor eficácia em mulheres), de modo que um repelente não protege de maneira igual todas as pessoas. Temos disponíveis repelentes feitos com 3 tipos de substâncias diferentes: DEET, Icaridina e IR3535. Eles irão se diferenciar na concentração (específicas para cada idade), tempo de duração na pele e eficácia contra determinados tipos de insetos. Recentemente foi liberado no Brasil um repelente à base de Icaridina, em forma de gel, para crianças maiores de 3 meses de vida.  Aqui no Brasil devemos dar preferência, quando possível, aos repelentes à base de icaridina pois já é comprovado que os repelentes feitos à base de Icaridina são os mais eficazes contra o Aedes aegypti, mosquito transmissor da Dengue, Zika e Chicungunya. Peça orientação ao seu médico qual o melhor repelente indicado para o seu filho.

 

  • Óleos naturais são os mais antigos repelentes conhecidos e parecem ter eficácia razoável. Porém, por serem altamente voláteis (evaporam rápido), protegem por pouco tempo, a maioria em torno de 1 hora e meia, devendo ser repassado após esse período. Mas, apesar de naturais, esses produtos podem causar reações alérgicas locais e sistêmicas e devem ser usados com cautela e, preferencialmente, com a orientação do Pediatra.

 

  • Atenção ao utilizar pulseiras de citronela, pois além da baixa eficácia já foram relatados casos de alergia no local do contato com a pele.

 

 Orientações que devem ser feitas aos pais sobre à aplicação dos repelentes:

 

  • NUNCA aplicar na mão da criança para que ela mesma espalhe no corpo. Elas podem esfregar os olhos ou mesmo colocar a mão na boca.

 

  • Aplicar a quantidade e intervalo recomendados pelo fabricante, lembrando que a maioria dos repelentes atuam até 4cm do local da aplicação.

 

  • NÃO aplicar próximo da boca, nariz, olhos ou sobre a pele traumatizada e seguir as orientações do fabricante guardando a bula ou embalagem para posterior consulta, em caso de ingestão ou efeitos adversos.

 

  • Assim que não for mais necessário o repelente deve ser retirado com um banho com água e sabonete.

 

  • NÃO permitir que a criança durma com o repelente aplicado. Apesar de seguro se usado corretamente o repelente é uma substância química e pode causar reações alérgicas ou intoxicações na criança quando utilizado em excesso.

 

  • Em locais muito quentes (temperaturas maiores que 30 graus) ou em crianças que suam muito, os fabricantes recomendam reaplicações mais frequentes.

 

  • Repelentes com hidratantes ou protetores solares devem ser evitados, pois essas associações não são recomendadas em crianças. Os repelentes reagem com os protetores solares e acabam por reduzir o efeito do protetor quando aplicados juntos. Pode-se aplicar o protetor solar e após 20 a 40 minutos realizar a aplicação do repelente escolhido.

 

  • A apresentação em loção cremosa e gel é mais segura do que a apresentação em spray e deve ser preferida nas crianças.

 

Medicamentos

 

O uso de anti-histamínicos orais é necessário quando a coceira é intensa e os corticoides tópicos auxiliam na redução dos sintomas locais. A complicação mais comum é a infecção bacteriana secundária e nesses casos pode ser necessário utilizar antibióticos tópicos e em casos mais complicados o uso de antibiótico oral.

 

Imunoterapia alérgeno específico (vacina de alergia)

 

Seu uso é controverso, devendo ser utilizada em casos específicos, de difícil controle, que cursam com infecções bacterianas secundárias e além de exames de alergia positivos para o inseto envolvido.

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