Alergia a medicamentos

As reações adversas a medicamentos ou fármacos são classificadas como:

• Previsíveis, relacionadas aos efeitos diretos do medicamento que podem ocorrer em qualquer indivíduo (por exemplo, superdosagem, efeitos colaterais, efeitos secundários e interações medicamentosas);
• Imprevisíveis, não relacionadas diretamente aos efeitos do medicamento, como as reações de intolerância, idiossincrasia e alergia.

A alergia a medicamentos é uma reação adversa a um medicamento envolvendo um mecanismo imunológico. É menos comum do que os outros tipos de reações adversas causadas por medicamentos. De fato, praticamente todo remédio possui algum risco de provocar reações adversas, mas, conforme a reação, o paciente poderá ou não voltar a usá-lo novamente.

Quando fica comprovado que essa reação adversa envolve mecanismos imunológicos, ou seja, é uma alergia medicamentosa, o paciente não poderá mais usar esse medicamento, devendo substituí-lo por outro.

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A alergia à medicamento vem aumentando nos últimos anos pela proliferação e disseminação de inúmeros novos remédios e de produtos de origem biológica. Muitas vezes, estes são usados de forma indiscriminada.

Tipos de alergias a medicamentos

As reações alérgicas podem variar de discretas a muito graves, inclusive com risco de vida. Classicamente, existem quatro diferentes tipos de reações alérgicas aos medicamentos e um mesmo produto. Por exemplo, a penicilina pode causar reações por vários destes mecanismos. Às vezes, estes estão interligados e demonstram a complexidade da alergia medicamentosa. Mas, nem sempre se conhece como um remédio causa reações adversas e, então, se usa o termo idiossincrasia. As quatro categorias de reações alérgicas são:

• Reação alérgica mediada por anticorpo IgE: considerada uma reação alérgica imediata, com início dos sintomas entre 1 a 6 horas após a exposição ao medicamento. Assim, suas manifestações clínicas podem incluir urticária, angioedema, erupções pruriginosas, asma, rinite e até repercussão sistêmica conhecida como anafilaxia;
• Reação alérgica mediada por anticorpos: os anticorpos IgM e IgG ligam-se a antígenos na superfície de células, como hemácias e plaquetas, promovendo ativação do sistema complemento e destruição celular por Fagócitos e Células NK. Dessa forma, pode haver lesão dos tecidos, induzindo a inflamação ou levar à interferência nas funções celulares, causando doença sem lesão tecidual. Por exemplo: anemia Hemolítica Autoimune e Síndrome de Goodpasture;
• Reação alérgica mediada por imunocomplexo: seus sintomas podem iniciar após horas ou até semanas e existe a formação de imunocomplexos (antígeno + anticorpos) que se depositam em vasos e tecidos. Desse modo, levam à inflamação dos mesmos e à lesão tecidual. Pode apresentar manifestações clínicas locais (reação de Arthus) ou sistêmicas (doença do soro);
• Reação alérgica mediada por células: também conhecida como hipersensibilidade tardia, pois pode demorar dias ou semanas para suas manifestações clínicas iniciarem. Nessas reações, as células T CD4+ (e, às vezes, células CD8+) respondem aos antígenos dos tecidos secretando citocinas que estimulam a inflamação e ativam os fagócitos, produzindo lesão tecidual. Exemplo de manifestação clínica: dermatite de contato.

Os principais medicamentos que causam alergia de medicamentos em crianças são os antibióticos. Sobretudo os beta-lactâmicos (amoxacilina, cefalexina), anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida), AAS e dipirona.

História clínica

A história clínica deve ser detalhada e utilizar questionários clínicos padronizados ou modificados. Diversos aspectos são relevantes, como, por exemplo, composição da medicação, dose, via e tempo de administração, intervalo de tempo entre a administração e início dos sinais e sintomas, e duração dos sintomas. Além disso, é importante saber quais medicações foram utilizadas para tratar os sintomas e se obteve resposta, se existe doenças de bases associadas, se houve nova exposição ao mesmo medicamento e reprodução dos sintomas entre outros aspectos.

Diagnóstico

O diagnóstico de alergia a medicamentos é baseado principalmente na história clínica e exame físico. Alguns exames diagnósticos podem ser necessários, mas variam de acordo com o mecanismo imunológico envolvido naquela reação alérgica e o medicamento envolvido. Isso porque temos poucos testes diagnósticos padronizados para alergia a medicamentos. Alguns exemplos de testes diagnósticos para alergia a medicamentos: prick-test (teste cutâneo de leitura imediata), teste intradérmico, patch-test (teste de contato), dosagem sérica de IgE específica e teste de provocação oral (quando oferecemos doses crescentes e pré-estabelecidas de determinado medicamento ao paciente). De acordo com o consenso internacional de alergia a fármacos, deve-se realizar testes diagnósticos de provocação oral com medicamentos nas seguintes situações:

• Paciente com história prévia de reação a medicamentos, quando esta droga é essencial ao tratamento da doença de base sem uma alternativa igualmente efetiva, segura e de estrutura química não relacionada, e que a relação risco-benefício seja positiva;
• História de reação grave a outro fármaco, em que a investigação torna se o caminho mais seguro para o paciente descobrir qual é o fármaco implicado.

Teste de provocação para alergia a medicamentos

O teste de provocação com o medicamento suspeito é considerado padrão-ouro para confirmar ou excluir o diagnóstico do agente implicado na reação ou para escolha de um fármaco alternativo seguro. A maioria dos consensos colocam o teste de provocação como uma das etapas finais dos algoritmos de avaliação.

No entanto, são contraindicações para realizar o teste de provocação oral com medicamentos: as reações cutâneas graves, incluindo Síndrome de Stevens Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica, DRESS, vasculites, AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis); reações hematológicas e envolvimento de órgãos específicos.

Além disso, o teste de provocação com medicamento não deve ser indicado quando o fármaco implicado não é essencial ao tratamento e se existem outras alternativas de medicamentos para aquele tratamento. Assim como na presença de doença grave ou gestação (a não ser que o fármaco seja essencial para a presente doença ou durante a gestação). Os protocolos dos procedimentos de provocação variam entre serviços e consensos.

Tratamento das reações alérgica a medicamentos

• Tratar as manifestações clínicas apresentadas durante a reação aguda. Isso dependerá do tipo e da intensidade da reação, mas pode ser necessário o uso de anti-histamínicos, corticoide, adrenalina e até mesmo Imunoglobulina endovenosa.
• Fornecer outras alternativas de medicamento que possam substituir o que está envolvido na alergia.
• Fornecer uma lista dos medicamentos que possam vir a causar uma reação alérgica cruzada, os quais, portanto, devem ser evitados.
• Dessensibilização constitui uma forma de abordagem das alergias a medicamentos, feita através da indução temporária de tolerância a um fármaco responsável pela reação de alergia. As indicações principais de dessensibilização são quando o fármaco implicado na reação é essencial para o tratamento da doença de base e não há outra alternativa disponível, ou quando o fármaco alternativo não é eficaz, por exemplo, quimioterápicos em pacientes oncológicos.